El Futuro de la Pandemia de COVID-19 – Una Entrevista con el Dr. Panagis Galiatsatos
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Aproximadamente hace dos años, el mundo se paralizó con la pandemia de COVID-19. Aunque las escuelas y tiendas reabran, y la gente regrese, en parte, a socializar sin mascarillas, la prevalencia/presencia de nuevas variantes y el cansancio de la pandemia generan preguntas acerca del virus y el daño real que puede causar en los pulmones en el futuro.
Para clarificar las confusiones acerca del inminente curso de la pandemia, Hola Cultura habló con el Dr. Panagis Galiatsatos, profesor adjunto de medicina en la Facultad de Medicina de la Universidad Johns Hopkins. Especialista en salud pulmonar, el doctor Galiatsatos explica el impacto del COVID-19 en los pulmones, explicando la diferencia entre las variantes y Omicrón, en la primera de dos partes de una serie de artículos. En la segunda parte, discute el futuro de la pandemia y la desproporción de su impacto en la comunidad latina y otras comunidades minoritarias.
Como especialista en la medicina crítica del pulmón, ¿qué nos podrías decir acerca de los efectos secundarios de COVID-19 que afectan los pulmones en la gente?
Algunas personas pueden no haber desarrollado nada más que un mal resfriado o una ligera falta de aliento, hasta llegar a personas que necesitan hospitalizaciones, si no recursos de cuidados críticos. El motivo por el que es importante reconocerlo es porque las infecciones causan un espectro de enfermedades. No causan algo específico — es decir, algunos virus lo hacen. Este no lo hace. Afecta un órgano, y ese resultado depende de la cantidad de virus que hayas respirado. ¿Cuáles son algunos factores de predisposición que tienes? ¿Cuáles son algunos factores de predisposición genética que tienes? Así que, una variedad de otros factores individuales, genéticos y de nivel contextual nos dirán lo que va a hacer exactamente a los pulmones.
Algunas personas pueden no haber desarrollado nada más que un mal resfriado o una ligera falta de aliento, hasta llegar a personas que necesitan hospitalizaciones, si no recursos de cuidados críticos. El motivo por el que es importante reconocerlo es porque las infecciones causan un espectro de enfermedades. No causan algo específico — es decir, algunos virus lo hacen. Este no lo hace. Afecta un órgano, y ese resultado depende de la cantidad de virus que hayas respirado. ¿Cuáles son algunos factores de predisposición que tienes? ¿Cuáles son algunos factores de predisposición genética que tienes? Así que, una variedad de otros factores individuales, genéticos y de nivel contextual nos dirán lo que va a hacer exactamente a los pulmones.
Las otras partes son las vías y los pulmones. Se puede pensar en ellos como tres partes: las vías respiratorias, el tejido y el suministro de sangre. El virus ha cambiado un poco en qué parte de los pulmones impacta. Al principio, con las variantes de Alfa, Beta, Gamma y Delta, parecía ser más perjudicial para el tejido pulmonar. Se producían muchas más neumonías de COVID. Al principio, los pacientes desarrollaban una tos seca, hasta llegar a la falta de aliento y los bajos niveles de oxigenación. Para algunos pacientes, eso era todo, la infección provocaba una infección pulmonar. Para otros, escaló hasta la neumonía. Y para otros, escaló realmente a un síndrome patológico conocido como SDRA, síndrome de dificultad respiratoria aguda. El síndrome es una constelación de síntomas provocados por una enfermedad que fue provocada por una infección. Esos son los pacientes que acabaron en mi unidad de cuidados intensivos necesitando oxígeno, así como intervenciones destinadas a aliviar su excesivo trabajo respiratorio. A veces teníamos que ponerles un ventilador mecánico.
La variante más reciente, Omicrón, también afecta a los pulmones, pero parece estar más centrada en las vías respiratorias. Por lo tanto, estos pacientes todavía van a desarrollar una tos, pero tiende a ser más productor de moco. La tos sigue ahí, pero es más productiva. Esa es la clave. Habrá algún nivel de falta de aire, pero no es tan impulsado por la hipoxemia — es decir, la caída de la oxigenación — como sus predecesores.
La falta de aire es más un problema debido a que el aire lucha por salir. Cuando respiras profundamente, tus pulmones se expanden, las vías respiratorias se expanden. Al exhalar, los pulmones se hacen más pequeños, las vías respiratorias se reducen. Bueno, esas vías respiratorias se estrechan aún más debido a todas las secreciones y a la lucha por salir. Omicrón es algo diferente. Independientemente de la variante, el SARS-CoV-2 afecta los pulmones. Dependiendo de la parte de los pulmones que afecta — honestamente, siguen siendo los mismos síntomas.
Específicamente, ¿cómo se diferencia el COVID-19 de un resfriado u otras infecciones que afectan a los pulmones?
El CoV-2 del SARS sigue causando probablemente las mismas tasas de problemas pulmonares graves que, por ejemplo, la gripe; probablemente menos en comparación con algunos virus más siniestros, como la parainfluenza; definitivamente más en comparación con otros virus como el enterovirus o el rinovirus. Incluso, si la tasa [de infección] es del 1%, va a haber mucha gente que siga enferma. Por eso, se ha convertido en una pandemia.
Es, con mucho, el [principio] de Ricitos de Oro. Mucha gente va a sobrevivir. Eso es realmente ventajoso para el virus. Recuerda, si morimos — no quiero sonar morboso — pero si morimos, también lo hace el virus. El virus nos necesita para vivir. El virus será grande si, y sólo si, puede entrar en nosotros y luego, dejarnos. La razón por la que lo llamamos pandemia es porque un número suficiente de personas enfermaron para abrumar a los hospitales y sistemas de salud típicos, ese 1 a 2%. Ese es el número de Ricitos de Oro.
Esto está a la par con algunos otros virus que hemos visto. Pero con las tasas de transmisión tan elevadas que observamos, nunca antes habíamos visto nada que rivalizara con [el coronavirus]. Eso es lo que nos preocupó: se extendió como un fuego salvaje. Va a acabar con una cantidad suficiente de personas que abrumaba el sistema de salud.
Ahora bien, esas lesiones pulmonares, la permanencia de las mismas, depende del paciente. Los pulmones tienen que sanar. Tendrás algunos síntomas, incluso si sobrevives a esto. Si te [rompes] un hueso, vas a tardar meses en volver a caminar sobre él. Eso es sólo la curación. Desde el punto de vista del pulmón, es el mismo concepto. ¿Tienes cicatrices pulmonares por la neumonía? Va a tomar algún tiempo para que tus pulmones desarrollen eso. ¿Podrían ser permanentes? Es variable. Depende del paciente. Diré que si has sido vacunado, es poco probable que sea permanente. Así que, sí, el COVID-19 hace muchas cosas biológicas similares a las que hacen otros virus. La razón por la que se ha vuelto preocupante es por un factor: Simplemente está ocurriendo a tasas tan altas. Ese es el gran factor diferenciador.
¿Qué es lo que la comunidad médica ve en lo que refiere al daño pulmonar que causa el COVID-19? ¿Cuál es el resultado típico?
Hay un espectro: leve, moderado y grave. Pero estas clasificaciones se hacen por razones epidemiológicas y de investigación.
Leve, tienes síntomas de COVID, te quedas en casa. Eso es todo. Moderado significa que necesitas hospitalización, tal vez un poco de oxígeno, y estás bien. Grave significa que necesitas recursos de cuidados críticos, cuidados intensivos y demás. Así que, el COVID-19 puede causar un espectro de enfermedades a los pulmones.
Desde mi punto de vista, hace lo que otros virus pueden hacer. Puede causar bronquitis grave, puede causar neumonía — dependiendo del paciente, dependiendo de algunos factores genéticos, pero definitivamente dependiendo de la edad y otras condiciones preexistentes. Esa bronquitis, la neumonía puede ser demasiado para ellos. Pero siempre intento decirle a cada paciente: “Tienes que pensar en tu cuerpo como en una casa, tienes que pensar en una infección como en un incendio.” Si esa casa siempre ha sido inestable, bien, ese fuego va a destruirla. La va a derribar. Pero si esa casa está bien construida — buen hormigón, buenos huesos — en el momento en que se produce el incendio, no pasa nada en la casa. Lo apagas y todo sigue bien. Sigues adelante.
¿Cuál es el peor resultado que has visto?
Desde mi punto de vista, siendo médico de cuidados críticos, sí, he visto lo peor de lo peor. Eso es lo más desgarrador para mí, porque una UCI nunca va a llamar la atención de la gente por los números. Las UCI representan menos del 10% de las habitaciones de un hospital típico. Piensa en uno de los hospitales comunitarios que tenemos: 300 camas, sólo 12 camas de UCI. Eso es todo. Porque la gente suele necesitar los hospitales por otras razones, no tanto por los cuidados críticos.
El hecho de que tuviéramos que asignar más camas de cuidados críticos sólo significaba que los casos más graves de COVID se producían a un ritmo mayor. Lo que vimos fue un montón de pacientes que necesitaban mucho oxígeno. Eso era clave para ayudarles a sobrevivir. Independientemente de lo que tuviera que ofrecer a los pacientes como herramienta, seguían necesitando apoyo. A menudo era la oxigenación. … Tenía que ponerlos en ventilación mecánica. Vi muchos pacientes así.
La otra cosa nefasta del COVID es que si tengo que ponerles un tubo de respiración, esos pacientes, que requerían ventilación mecánica invasiva, solían estar así durante semanas. Esta es la parte que ahora separa mi experiencia anterior con otras infecciones a mi experiencia con COVID-19. Piensa en una mala infección por estafilococo, SARM, neumonía. Siempre me jactaba de que “puedo hacer que te mejores en 30 días.” Puede que tengas que ponerte un tubo respiratorio, pero tenemos buenos antibióticos. Mata la infección, quita el tubo de respiración, y estás bien.” Hasta el día de hoy, no tenemos una cura para el COVID. Las armas que le lanzamos en un hospital son todas de apoyo y destinadas a detener la inflamación masiva que causa. No detiene el virus. Así que, dicho esto, estos pacientes a menudo necesitan traqueotomías, es decir, sacar el tubo de respiración de la boca y ponerlo en un pliegue hecho quirúrgicamente.
Este pasado fin de semana, volví al hospital para atender al grupo intermedio, es decir, que no están lo suficientemente enfermos como para estar en la UCI, pero tampoco lo suficientemente sanos como para estar en la planta normal. Me ocupé de seis pacientes que tuvieron COVID en diciembre. A los seis se les hizo una traqueotomía. Llevan tres meses respirando con un respirador. Eso es muy típico en los pacientes con COVID-19 grave: necesitar un respirador, que les hagan una traqueotomía y que la máquina les ayude a respirar. ¿Es permanente? No. ¿Pero cuándo mejorarán? Probablemente en 12 meses, si tengo que dar una opinión sincera a la familia. El 80% de esos meses los pasarán con la máquina. El otro 20%, será cuando salgan de la máquina. Así que esos son, de lejos, algunos de los peores casos.
Te diré el que me perseguirá, del que hablo con mi terapeuta. Era una paciente, madre joven, embarazada. No podíamos conseguir que respirara, incluso con una máquina que le daba el 100% de oxígeno. Así que tuvimos que hacer algo llamado ECMO, oxigenación por membrana extracorpórea. El concepto de ECMO es — en realidad la ironía de eso es porque ella está embarazada, el concepto es como un feto. Un feto no respira. La sangre de un feto se oxigena de la mamá. La sangre viene de la mamá y vuelve a la mamá para que ésta la oxigene. ECMO es un concepto similar. Ponemos mangueras — piensa literalmente en estos catéteres del tamaño de una manguera de jardín — y las introducimos en el cerebro del paciente, extraemos su sangre, la oxigenamos y se la devolvemos al paciente. Ese paciente murió, así que los primeros días de vida de ese niño los pasó sin su mamá. Y esa no es una historia inusual. Tengo otros colegas que experimentaron lo mismo. COVID convirtió a muchos niños en huérfanos. Es lo más desgarrador que he encontrado.
¿Cuál es el típico tratamiento para el daño pulmonar?
Cuando pensamos en un sistema inmunitario, no se trata sólo de luchar contra los microbios. Hay otro lado que se ocupa en gran medida de la recuperación. De ahí, la analogía: la casa. Una parte del sistema inmunitario apaga el fuego, pero hay otra parte completamente diferente del sistema inmunitario que entra y barre las cenizas. Eso también es eficiente y necesario. Y por eso abogamos por la vacuna.
En muchas de estas conversaciones, la gente siempre dice: “Tengo un sistema inmunológico fuerte.” Esa no es la forma adecuada de pensar en ello. Yo lo repetiría con una analogía. A usted le gustan los deportes. Tu equipo favorito es el Tottenham, un equipo de fútbol. Están en el gimnasio toda la semana entrenando, pero no tienen ni idea de contra quién van a jugar el domingo. Si no saben contra quién van a jugar, las probabilidades de que ganen no son tan grandes. No saben: “¿Cómo de agresivo tengo que ser?” Pueden exagerar con un equipo. Si le das a ese mismo equipo el libro de jugadas — éste es el equipo contra el que vas a jugar el domingo, aquí están sus puntos débiles — vas a ser más eficiente. Sabrás exactamente quién debe ser titular, etc. Eso es lo que las vacunas hacen por nosotros. Le dan a nuestro sistema inmunológico una memoria para saber cómo luchar estratégicamente contra una infección — no sólo luchar contra la infección, sino cómo hacerlo eficientemente, y cómo recuperarse eficientemente de ella.
La vacuna entrena al sistema inmunitario para que sea inteligente. Esa es la clave. Quieres un sistema inmunológico inteligente, no sólo fuerte. Así, la larga recuperación se dividirá en dos categorías. ¿La curación y sus síntomas son sólo parte de la curación? Si ese es el caso, hago todo lo posible para decirles que no pueden sufrir otra lesión pulmonar. Si tienen asma, vamos a controlarla. ¿Tiene enfisema? Lo controlamos muy bien. Lo que significa control es estar con los inhaladores adecuados y evitar que se repita la infección, porque si los pulmones se infectan de nuevo, esto puede hacer que los daños sean permanentes. De nuevo, volviendo a la analogía del hueso. Si su hueso se rompió, y se sanó, usted va a sentir un montón de dolor al tratar de caminar en él. No significa que el hueso no esté curado. Sólo significa que recuperarse va a doler. Si te lo vuelves a romper, estás retrasando la curación adecuada.
Así que, cuando los pacientes vienen a mí, lo primero que hago es escuchar sus síntomas. Obtener algunas imágenes de los pulmones. Puede que incluso les haga alguna prueba de la función pulmonar: ¿Cuán fuertes son sus pulmones? Pero todo se basa en los síntomas. Lo que busco es si sienten que están mejorando. Cuando les pregunto sobre la mejora no les estoy preguntando: “Si estás viendo Netflix todo el día, ¿te falta el aire?” Estoy preguntando: “Si caminabas cuatro millas al día, ¿puedes volver a caminar cuatro millas? Si no puedes, ¿qué tan cerca estás de llegar a eso?” Entonces, escucho sus síntomas y oigo si es parte de la curación. Si lo es, mi trabajo es asegurarme de que no sufran un retroceso. Esa es la clave aquí.
El motivo por el que esto es importante es porque hay otra cara de la moneda; hay pacientes que van a curarse de forma inadecuada. ¿Cómo diferencio [entre la curación correcta y la incorrecta?] Sigo prestando atención a los síntomas. Pero también, aquí es donde miro los TAC, las imágenes del tórax. Así que, si escucho que los síntomas de un paciente están mejorando, y obtienen el TAC que sólo [muestra lo que] parece una cicatriz de la infección, hago todo lo posible para que se cure. Pero si me hacen ese mismo TAC, y no hay ninguna mejora después de unas cuatro semanas de COVID. Si en el TAC puedo ver conjuntos de inflamación activa, es cuando me doy cuenta de que se trata de una curación inadecuada. Ya no se trata de COVID, sino de una cicatrización inadecuada del sistema inmunitario.
Les doy medicamentos para detener esa curación inadecuada, como la prednisona, o los esteroides, esencialmente. La razón por la que esto tiene que ser una conversación muy reflexiva es porque si calculo mal — si se están curando adecuadamente, y he dado prednisona, la prednisona va a detener esa curación adecuada. [Pero] si se trata de una curación inadecuada, la prednisona es lo correcto.
Hay un último componente de todo esto: Uno de cada cuatro pacientes con COVID grave desarrolla una superinfección meses o semanas después. Eso podría ser una infección fúngica insidiosa. Tengo que ser muy cauteloso de que eso no sea lo que está sucediendo aquí, porque si les doy prednisona, eso elimina su capacidad de luchar contra esa infección por hongos.
Los pulmones que se lesionan, ¿qué se hace después? Escuchar al paciente y sus síntomas, obtener algunas imágenes de sus pulmones y tratar de entender si sus síntomas están a la par con la curación adecuada, o la curación inadecuada, o una infección superpuesta. Entonces luchamos contra eso.
¿Qué tan rápido es necesario un trasplante por daño causado por el COVID? ¿Nos puede explicar cuál es el proceso?
Hay un último grupo — no es infrecuente — que mencionaré. Pueden desarrollar lo que se llama una enfermedad pulmonar intersticial, una enfermedad pulmonar intersticial post COVID-19. El intersticial es el tejido pulmonar. Se vuelve tan devastado, tan cicatrizado, que no pueden hacer nada, y requieren mucho, mucho oxígeno. Ahora, estos son a veces los pacientes que sobrevivieron COVID. Otras veces, estos son pacientes en el hospital, todavía luchando contra el COVID. Estos son los pacientes que discutimos ya sea comenzando tratamientos para ayudar con esta cicatrización inadecuada o incluso considerándolos para un trasplante de pulmón. Pero si la cicatrización inadecuada es tan abundante [en los pulmones de una persona], la llamamos EPI: enfermedad pulmonar intersticial. Intentamos darles no sólo esteroides; les damos medicamentos reales dirigidos a la fibrosis. Fibrosis es el término médico para la cicatriz. Les damos intervenciones para cerrar la enfermedad pulmonar intersticial. Si no podemos, porque se sigue acumulando, y es una cicatrización inadecuada, entonces discutimos con ellos el trasplante de pulmón.
¿Las aseguranzas de salud típicamente cubren el costo o no?
El seguro ha sido un problema, porque lo que no le gusta al seguro son las cosas nuevas. ¿Sabes cuántas veces estoy en el teléfono, diciendo que mi paciente tiene pulmones post-COVID-19, y responden: “Bueno, no tenemos un diagnóstico para eso.” No, por supuesto que no lo tienen. Es algo nuevo.
Mi frustración con las compañías de seguros es que siguen trabajando al ritmo pre-pandémico. No se han adaptado a la época de la pandemia, porque van a luchar contra mí. Dirán: “No están autorizados para este tratamiento.” Yo respondo que esta es una nueva enfermedad. No puedo pensar dentro de una caja porque no hay caja. Estamos aprendiendo de estos pacientes en tiempo real. Así que la mayor frustración de las compañías de seguros es que luchan contra mí. “Este medicamento no está autorizado para lo que usted está usando.” Soy muy consciente, porque esta es una nueva enfermedad. Diré que nueve de cada diez veces, las compañías de seguros lo aprueban. Una de cada diez lo aprobarán, pero no a la primera.
Pero esa es la mayor frustración. Incluso cuando tengo un intercambio con un colega de las compañías de seguros. Me preguntan: “¿Cómo sabes que esto funciona?” Les diré: “No lo sé. Lo estoy intentando. Todos hacemos lo que podemos.” ¿Los médicos de los años 80 que descubrieron el sida tuvieron que obtener una autorización previa? Hacemos lo que podemos. Así que esa es la mayor frustración que tengo. No es tanto el acceso al seguro; es la incapacidad del seguro para adaptarse a este tiempo.
Como director de la clínica de tratamiento del tabaco, ¿cómo compararías la neumonía de los pulmones con los pulmones de un fumador?
Lo más importante es que muchos de estos pulmones poseen COVID-19. El pulmón de un fumador malo típico se puso así durante 40-50 años de fumar. Los pulmones de una persona con COVID-19 llegaron a eso en tres meses. … Creo que todos nosotros hemos visto el tabaquismo como la peor cosa imaginable. Ha robado a las familias de muchos seres queridos. [Causa] cánceres y EPOC (Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica). El COVID puede hacer que tus pulmones se vean así en tres meses. El tabaquismo te lleva a eso en 50 años. Es decir, eso es alucinante. Hay algunas diferencias sutiles. Aunque no puedo decir que un pulmón post COVID se parezca a un pulmón de fumador, el daño causado es el mismo en general. Diferentes partes se lesionan de COVID frente a un pulmón de fumador, pero igualmente, horriblemente mal. Es sólo que uno llegó allí en 50 años, el otro llegó allí en tres meses.
Esta entrevista ha sido editada por Hola Cultura para que sea más corta y clara.
Esta historia fue producida por S.P.E.L. (Storytelling Program for Experiential Learning, o Programa de Narración de Historias para Aprendizaje Experimental) de Hola Cultura. S.P.E.L. reúne a jóvenes entre 16 y 25 años y al personal profesional de la organización para producir historias y proyectos especiales para la revista online de Hola Cultura. Aimée Eicher y Denise Casalez del grupo de sociedad y cultura realizaron y editaron la entrevista.
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